| Anmälan till MCHK-Racing´s Förarkurs april och maj 2010 |
|
|
| 10 april och ( Prel.
slutet april början maj ) 2010 |
|
|
| Namn: |
|
|
|
|
| Personnummer:
(år-mån-dag- nr.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Adress: |
|
|
|
Postnummer: |
|
Ort: |
|
|
|
|
|
| Tel:…………………………. |
Mobiltel:…………………. |
E-mail:
……………………………………………… |
|
|
|
| Förare
+ 55 år bifogar med denna anmälan läkarintyg : |
Ja |
Nej |
|
|
|
|
| Räknar
med att ta ut: |
Tävlingslicens |
Paradlicens |
(markera med att ringa
in) |
|
|
|
|
|
| Vilken
klubb räknar Du med att lösa ut licensen i ?: |
MCHK-Racing |
|
|
|
|
| Annan
klubb. Vilken: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Planerar
att köra i klass: |
|
|
|
|
|
| Har
betalt in medlemsavgiften 400:- |
Ja |
Nej |
(markera med att ringa
in) |
|
|
|
|
|
| Har
betalt in kursavgiften 500:- |
Ja |
Nej |
(markera med att ringa
in) |
|
|
|
|
|
| Har
betalt in banträffsavgiften 800:- |
Ja |
Nej |
(markera med att ringa
in) |
|
|
|
|
|
| Har
Mc som överensstämmer med MCHK-Racing´´s maskinreglemente: |
Ja |
Nej |
|
| Märke: |
|
|
Årsmodell |
|
Storlek (cc) |
|
|
|
|
| Anmälan
till kursen behandlas inte innan medlemsavgift och kursavgift är MCHK-Racing |
|
| tillhanda
på klubbens PlusGiro 58 51 09 - 2 |
|
|
|
| Jag
är medveten om att jag måste deltaga vid samtliga kurstillfällen. |
|
|
| Jag
är medveten om att jag deltager på Egen risk och inte kan belasta arrangören
för ev. |
|
| uppkomna
skador på deltagaren, Mc och utrustning. |
|
| Kursdeltagare
är försäkrade vid personskador genom SVEMO försäkring som finns i
banlicensen. |
|
|
|
| Ort
och Datum |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Underskrift. |
|
Närmast anhörig: Namn och Telefon |
|
|
| Kursanmälan
sändes till: MCHK-Racing c/o Lennart Olander, Östhamra Rosendal 101, S- 741
94 Knivsta. |
| E-mail:
mchk-r@mchk-racing.org |
|
|
| Sista
anmälningsdag: 15 mars 2010. |
|
|
| Upplysningar om
kursen: |
|
|
| Lennart
Olander. Tel: 018-38 70 75. Fax: 018-387075. E-mail: mailto:
lennart@mchk-racing.org |
|
| Gunnar”Knota” Jansson.
Tel: 073-999 65 28. E-mail: info@nikasilproffsen.se. |
|
|
| Reviderad
2007-12-20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
