|
|
Ansökan om Uppvisning / Paradlicens | ||||||||||||||||||
| Avser År: …………………………………. | |||||||||||||||||||
| Svenska Motorcykel - och | |||||||||||||||||||
| Snöskoterförbundet | ATT TÄNKA PÅ! | ||||||||||||||||||
| Ansökan sändes till; | * Ansökan skall vara underskriven och stämplad av klubben. | ||||||||||||||||||
| MCHK-Racing | * MCHK-Racing tillhand, inkl. avgift på postgiro 58 51 09 - 2, | ||||||||||||||||||
| c/o Lennart Olander | senast 2 veckor före evangemanget | ||||||||||||||||||
| Rosendal, Östuna | * Jag förbinder mig att så länge jag innehar paradlicens informera | ||||||||||||||||||
| 741 94 Knivsta | SVEMO och MCHK-Racing om jag drabbas av funktionshinder | ||||||||||||||||||
| e-post: | eller sjukdom som kan påverka min förmåga att utöva MC-sport. | ||||||||||||||||||
| mchk-r@mchk-racing.org | * Ansökan om tävlingslicens ska ske på SVEMO´s blanket för | ||||||||||||||||||
| Ansökan tävlingslicens och skall skickas till SVEMO | |||||||||||||||||||
| Texta tydligt | |||||||||||||||||||
| Efternamn | Förnamn | Personnummer | |||||||||||||||||
| Adress | Postnr och ort | Tfn bostad (även riktnummer | |||||||||||||||||
| Klubb | E-post | Tfn arbete (även riktnummer | |||||||||||||||||
| Helårs Paradlicens | |||||||||||||||||||
| Bifogar läkarintyg för förare >55 | |||||||||||||||||||
| Gren:...Classic Road-Racing | Klass:…Parad | ||||||||||||||||||
| Ja | |||||||||||||||||||
| Gren:……………………………………………………… | Klass:…Parad… | Nej | |||||||||||||||||
| Övriga uppgifter | |||||||||||||||||||
| Innehaft licens och / eller förarcert tidigare | Senast år | Gren / klass | Klubb | ||||||||||||||||
| Tävlingslicens | |||||||||||||||||||
| Ja | Nej | ||||||||||||||||||
| Förarcerttifikat | |||||||||||||||||||
| Ja | Nej | ||||||||||||||||||
| Genomgått förarkurs | |||||||||||||||||||
| Ja | Nej | ||||||||||||||||||
| Jag anser mig fullt frisk utan rörelsehinder eller andra handikapp som menligt inverkar på min förmåga att träna | |||||||||||||||||||
| och köra inom MC / Skotersporten. (Hälsodeklaration ska bifogas i de fall några medisinska hinder föreligger). | |||||||||||||||||||
| Sökandes underskrift | Föräldrers / Vårnadshavares underskrift | ||||||||||||||||||
| (Ifylles om sökande är omyndig) | |||||||||||||||||||
| Ansökan tillstyrkes samt ovanstående uppgifter bekräftas | |||||||||||||||||||
| Namnförtydligande. Förälder / Vårdnadshavare | |||||||||||||||||||
| Godkänd uppkörning har skett den / 20 | |||||||||||||||||||
| Plats / bana……………………………………………. | |||||||||||||||||||
| Klubbens stämpel och underskrift av ansv. ledare | Intygas härmed:…………………………………..….. | ||||||||||||||||||
| Namnförtydligande | Namnförtydligande examinator | ||||||||||||||||||
| Reviderad 14 / 5 2008 | |||||||||||||||||||