ANMÄLAN / ENTRY ROAD-RACING

Skall insändas till arrangören i 1 ex./ To the promotor in 1 ex.

 

 

 

 

 

 

Startnr.

 

   Maskin-

 

  Anmälan

 

 

 

Starting nr.

   klass

ej antagen

 

 

MCHK-Racing

 

Förarens namn

 

 

c/o Lennart Olander

 

Drivers name

 

Östhamra, Rosendal 101

 

Adress

 

 

S-741 94 Knivsta

 

 

 

 

Sweden

 

Postnummer +

 

 

Tel o Fax: +46 (0)18 38 70 75

 

Ort

 

E-mail: mchk-r@mchk-racing.org

 

Land/country

 

 

Hemsida: www.mchk-racing.org

 

 

 

 

 

PASSAGERARE/PASSENGER

 

Förarens uppgifter/ Drivers statement

 

Namn/Name

 

 

 

Klubb/Club

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klubb/Club

 

 

 

Tel: bostad

 

 

 

 

 

 

 

Tel:arbete

 

 

Tel: bostad:

 

 

 

Fax:

 

 

Tel: arbete:

 

 

 

Email:

 

 

Svemolicensnr:

 

 

Licensnr:

 

 

 

UEM-licensnr:

 

 

UEM-licensnr:

 

 

..............................................

 

Födelsedata / Date of birth

 

Förarklass/Driversclass

 

      Passagerarens underskrift

 

 

 

 

 

TEAM-företagarlicens

 

Tävlingsfordon / Machine

 

Namn /Name

 

 

 Fabrikat

 

 

Årsmodell / Year

 

 

 

 

 

Make of motorcykle

 

 

 

 

 

 

Typ

 

Maskinkortsnr.

 

 

 

 

 

Type

 

 

 

 

 

 

 Maskinklass/Class

Cyl-volym

Slaglängd / Stroke

 

 

 

 

 

 

För kl 7 A eller B,

Capacity

 

 

 

För kl 7 C F1 eller F2

 

 

 

 

För kl 8 A, B eller C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Tävling / Race

 

Egen transponder . Code/Nr:

 

 

Datum o plats för tävling

Art av tävling

 

Date of the event

Art of the event

 

 Arrangör /Promotor

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

För att poäng i UEM Vintage Cup skall tillgodoräknas 

 

 

MÅSTE UEM-licensnummer vara ifyllt på anmälan.

 

Anmälan tillstyrkes av förarens klubb

 

…………………………………………………………

 

Approved by the club of the driver

 

 

 

 

 

 

Förarens Underskrift / Drivers signatur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..................................................................

 

 

 

Anmälan antagen

 

Stamp / Signature

 

Arrangörens stämpel och signatur

 

 

 

 

 

Önskar eluttag 220 v

 

 

Närmast anhörig

 

 

 

 

 

Tel:

 

 

 

 

 

 

2008-04-25

 

Frivillig uppgift